Ruptura Ahilove tetive: simptomi, dijagnoza i liječenje

Jeste li čuli „prasak“ u zoni pete ili stopala? Igrali ste rekreativno nogomet, tenis ili košarku, a noga vam je u listu ili peti jednostavno propala? Osjetili ste oštru probadajuću bol u zoni pete ili lista? Igrali ste se s djecom, bezbrižno ste potrčali i imali ste osjećaj da vas je netko pogodio kamenčićem u petu? Primijetili ste da ne možete više ni malo stisnuti stopalo prema dolje? Boli Vas jako pri stiskanju kvačila ili gasa nakon što ste osjetili ili čuli pucanje u zoni Ahilove tetive? Nakon oštre boli i osjećaja pucanja u zoni Ahilove tetive više ne možete stati na prste na toj nozi? Možda se radi o djelomičnoj ili potpunoj rupturi (pucanju) Ahilove tetive. Što sad?

Kada se nekoga pita gdje je Ahilova tetiva gotovo svi će ne samo znati odgovor na to pitanje, već će znati i priču o grčkom mitskom junaku Ahileju kojega je njegova slaba točka na kraju stajala života. Iako najjača tetiva ljudskog tijela, problemi povezani s njom mogu nas sprječavati u obavljanju običnih svakodnevnih aktivnosti pa uzrokovati i smetnje koje nas mogu ometati i na poslu i u obiteljskom životu. Primjer takvih problema je ruptura (pucanje) tetive.

Zašto tetiva puca (rupturira)?

Ahilova tetiva zapravo predstavlja zajedničku tetivu m. tricepsa surae (mišića općepoznatog pod nazivom list). Hvatište same tetive je na petnoj kosti pa je tako glavna funkcija mišića podizanje na prste.

m. triceps surae

Ahilova tetiva je najveća i najjača tetiva u ljudskom tijelu (1), no to na žalost ne znači da možemo neizbježno spriječiti njezine ozljede. Čak i najjača tetiva puca! Zamislite samo koliku masu te dvije tetive podnose. Pri doskoku naša je masa do deset puta veća što znači da ponekad podnose i jednu tonu (1000 kg = 1 tona)!

Neke karakteristike tetive možemo usporediti s onima od konopa. Tetiva se sastoji od velikog broja malih „konaca“ koji zajedno čine jednu čvrstu strukturu. Novi, čvrsti konop će uglavnom moći izdržati puno veća opterećenja od starijeg „rascufanog“ konopa. Dakle, stari konop će vjerojatno prije puknuti. Kada se to desi tetivi, to se naziva rupturom. Ako imamo konop (ili tetivu) kojem je popucalo samo dio vlakna, govorit ćemo o djelomičnoj ili parcijalnoj rupturi. Ako su pak popucala vlakna po cijelom presjeku, govorit ćemo o totalnoj odnosno potpunoj rupturi ili pucanju tetive.

Usporedba normalne tetive s parcijalnom i totalnom rupturom

Ahilova tetiva se anatomski sastoji od tri sekcije– tri tetive udružene ovojnicama u jednu zajedničku. Tri snopa tetivi se formiraju iz tri glave mišića m. tricepsa surae koji čine dvije glave m. gastrocnemiusa (lateralna i medijalna glava) i trećeg mišića m. soleusa. Naime, sve tetive koje proizlaze iz višeglavih mišića podložnije su ozljedama jer moraju iz više smjerova apsorbirati sile i time imaju više mogućnosti za ozljede. Takve tetive uz Ahilovu tetivu su patelarna tetiva m. quadiceps femorisa, tetiva m. bicepsa brachii, tetive m. tircepsa brachii, zajedničko hvatište mišića hamstringsa i ostale.

Akutna pucanja Ahilove tetive zapravo su česta ozljeda s incidencijom od 5 do 50 ruptura na 100 000 osoba (2), a najčešće puca 2 do 6 cm iznad hvatišta na kalkaneusu (petnoj kosti) gdje je smanjena njezina opskrba krvlju (3).

Često nam se s pucanjem (rupturom) Ahilove tetive javljaju seniori ili veterani, muškarci koji rekreativno igraju nogomet ili tenis 1-2 puta tjedno. Rijetko kad se zagrijavaju, a istezanju ne pridaju previše pažnje. Isto tako, često nam se javljaju i trkači koji su već dugo imali osjećaj zatezanja u tom prostoru ili u području lista te su nažalost došli do situacije kada ih je presjeklo u Ahilovoj tetivi.

Do samog pucanja Ahilove tetive dolazi kad se udruže biomehanički, strukturalni i mehanički faktori. Tako je na primjer ukočenost (krutost) tetiva povezana s većim rizikom za puknuće, zatim kad su stalno prisutne mikrotraume u kombinaciji s limitiranom krvnom opskrbom može doći do degenerativnih promjena, a onda i rupture. Osim toga, do veće vjerojatnosti za rupturu doprinose i promjene u samoj strukturi tetive (s godinama dolazi do promjene u strukturi kolagena) i preopterećenje same tetive. Isto tako, veću vjerojatnost da će tetiva rupturirati imaju i osobe s dijabetesom, gihtom, kroničnim bolestima bubrega i drugim stanjima (3).

Najčešće mjesto rupture Ahilove tetive

Zanimljivosti povezane s rupturom Ahilove tetive

• Češće rupturira kod neaktivnih muškaraca između 29. i 48. godine (4)
• 2 do 12 puta češće puca kod muškaraca (1)
• Najčešće rupture kod osoba između 25 i 40. godine i kod starijih od 60 godina (1)
• Najčešći simptom je bol (95,8%) (4)
• U oko 60% slučajeva je u pitanju sportska ozljeda (4)
• Češće je rupturira lijeva tetiva (57,1%) (4)
• U većini slučaja nema udruženih ozljeda (kao što su frakture, luksacije i druge) (4)
• čest kod osoba koje se povremeno bave sportom i to najčešće nogometom, reketnim sportovima i košarkom (3)
• kod sportaša, 7-18% su zahvaćeni trkači, 9% plesači, 5% gimnastičari i 2% tenisači (3)
• godišnje je oko milijun sportaša zahvaćeno s nekom vrstom problema povezanim s Ahilovom tetivnom (3)
• rupture Ahilove tetive postaju sve češće zbog sve većeg broja pretilih osoba i rekreativnih sportaša

Kako dolazi do rupture Ahilove tetive?  

• nagla forsirana plantarna fleksija stopala
• direktna trauma
• dugotrajna tendinopatija
• degenerativne promjene (3)

Primjeri pucanja tetive za vrijeme sportskih aktivnosti- ozljeda se može desiti kod svakog, i kod rekreativaca i kod profesionalnih sportaša

https://www.youtube.com/watch?v=QUJgT-loxgc – žena koja vježba vani u parku

https://www.youtube.com/watch?v=rsvcqS6tCLs – žena koja vježba u kući

https://www.youtube.com/watch?v=-kbzZbQR0IY – Kevin Durant, NBA

https://www.youtube.com/watch?v=UfAkW0CZ33A –za vrijeme treninga, UFC

Kako dijagnosticirati rupturu Ahilove tetive?

Početak svakog pravilno dijagnosticiranog stanja je dobar klinički pregled gdje se kroz razgovor s pacijentom (uzimanjem anamneze) i raznim specifičnim testovima može posumnjati na neka stanja, a druga se mogu „otpisati“. U ovom slučaju kako bi se potvrdila ruptura Ahilove tetive bit će pozitivan Thompsonov test. Nakon toga, ukoliko je potrebno, pacijenta se šalje na dijagnostičke pretrage (magnetska rezonanca ili ultrazvuk) kako bi se to stanje potvrdilo i krenulo s izradom terapijskog programa i pravovremeno započelo s terapijama.

Kod dijagnosticiranja rupture Ahilove tetive često će pacijenti reći da imaju odjednom teškoće prilikom hoda i bol prilikom trčanja i skakanja. Također, većina pacijenata je čula da je nešto puklo u stražnjem dijelu noge ili su imali osjećaj kao da ih je netko naglo lupio (1) ili da ih je netko pogodio kamenčićem.

Klinički test kojim se ispituje integritet Ahilove tetive zove se Thompsonov test. Njime se zapravo identificira potpuna ruptura, a vrlo je jednostavan za izvesti. Pacijent treba leći na trbuh tako da stopala „vise“ s kreveta. Kada ispitivač rukama stisne mišić lista, a stopalo ostane na mjestu znači da je test pozitivan (ruptura je prisutna), odnosno tetiva je pukla po cijeloj svojoj dužini. Ako se pak stopalo pomiče kako mi „stiščemo“ list, znači da nije došlo do potpune rupture Ahilove tetive.

Tome je tako zato što Ahilova tetiva „veže“ mišić lista za petnu kost. Ako je tetiva cijela, a mi povučemo jedan kraj (list), približit će se i drugi (što je vidljivo pomicanjem stopala). Ako je pak integritet narušen i tetiva je pukla, neće doći do pomaka jer nema što povući drugi kraj. Tako je i s konopom. Ako povučemo uže, ono će se cijelo pomaknuti prema nama. Ako je ono prerezano u nekom dijelu, možemo ga bezgranično povlačiti, ali drugi kraj se neće približiti.

Sad kad smo se prisjetili uloge tetive bit će jasno i zašto će biti prisutna slabost kad pacijent treba izvesti plantarnu fleksiju stopala (ispružiti stopalo prema podu/spustiti prste kad su podignuti prema zraku) ili kad će se pacijent pokušati osloniti na prste neće moći izvesti taj pokret.

Iako nam testovi kao što je Thompsonov mogu pokazati u kojem smjeru razmišljati za vrijeme kliničkog pregleda, samu dijagnozu potrebno je potvrditi dijagnostičkim metodama kao što su  magnetska rezonanca (MR-om ili magnetom) i dijagnostički ultrazvuk.

MR prikaz rupture Ahilove tetive i prikaz rupture na ultrazvuku

Kako rješavamo rupture Ahilove tetive u Poliklinici Medical Body Balance?

Kada dođe do rupture Ahilove tetive postoje dva glavna načina tretiranje ozljede – konzervativno i operativno. Ukoliko je došlo do potpune rupture (tetiva je pukla po cijeloj svojoj dužini) bit će potreban operativni zahvat. Ako je pak tetiva pukla samo po jednom svojem dijelu (parcijalna ruptura) nekad će se moći problem riješiti konzervativno, a nekad će, ovisno o stupnju rupture, biti potrebno operativno liječenje.

Posljedice rupture Ahilove tetive mogu biti blage, no nerijetko mogu onesposobiti osobu u obavljanju raznih aktivnosti što posljedično nekad znači i dulje izbavljanje s posla i sportskih aktivnosti (2).

Kada ozlijedimo neki dio tijela, na primjer ako se porežemo, znamo da će na mjesto porezotine vjerojatno nastati ožiljak. To je zato što naše tijelo želi čim prije zarasti, no umjesto da na ozlijeđeno mjesto nastane tkivo jednako kao staro, uglavnom će doći do stvaranja manje vrijednog ožiljkastog vezivnog tkiva. To novonastalo tkivo na žalost nema jednaka svojstva kao i ono „staro“. Ono je kruće, neelastično i može apsorbirati manje sile. U slučaju operacije, ožiljkasto tkivo obilno nastaje, međutim, kroz terapiju i pravovremeni pristup mogu se postići iznimno dobri rezultati.

Ako se ipak ruptura Ahilove tetive neadekvatno liječi znaju nam doći pacijenti s „kvrgom“ u području ožiljka nakon operacije koju je nekoliko mjeseci nakon zacjeljivanja jako teško omekšati i tada često pacijenti imaju ograničen pokret dorzalne fleksije u stopalu (podizanje stopala prema gore/ zatezanje prstiju) i slabiju elastičnost novoformirane Ahilove tetive. Imamo puno slučajeva da nam se pacijenti za terapije javljaju 2-3 mjeseca nakon operacije. To već zna predstavljati problem jer dolazi do stvaranja ožiljkastog tkiva koje je po svojim karakteristikama puno drugačije od onog originalnog.  Ako se prisjetimo strukture i uloge Ahilove tetive, bit će nam jasno zašto nam je važno da ona bude elastična. Što više uspijemo postići svojstva tetive slična onima prije ozljede, to će i ishod rehabilitacije biti uspješniji.

Međutim, kad nam dođu „svježe operirani“ pacijenti, možemo rano započeti s fizioterapijom i tako omekšati ožiljkasto tkivo. Ta će tetiva ponovno postati elastična i podatna za opterećenje. Isto kao s konopom, ako ga koristimo s čvorom, konop je krut, a ako uspijemo rasplesti čvor, konop je funkcionalan.

Nakon rupture Ahilove tetive (koja kad je zdrava je sastavljena od 90% kolagena tipa I), dolazi do rupture vlakna kolagena tipa I i povećanja broja kolagena tipa III koji nije toliko čvrst kao tip I i tako tetiva koja je nekad bila zdrava više nema biomehaničke karakteristike koje je imala do sad (3).

Da bi rezultati terapije bili što bolji, ključnu ulogu igra i vrijeme. Kako bi postoperativna rehabilitacija bila što uspješnija potrebno je što prije krenuti s tretmanom i odmah nam se javiti nakon operacije (ako ne i prije zahvata). Fizioterapija neće čarolijom izazvati cijeljenje tkiva, ali kroz fizioterapiju mi radimo zajedno s tijelom i raznim procesima mu zapravo pomažemo da što prije i što kvalitetnije zacijeli. Ta rana rehabilitacija i kvalitetno cijeljenje podloga su za daljnji oporavak i vraćanje u svakodnevne aktivnosti.

Kroz rehabilitaciju želimo smanjiti bol i oteklinu, spriječiti kontrakture (da se zglobovi ukoče), ubrzati sam proces oporavka, povećati opseg pokreta u zglobovima, vratiti Ahilovu tetivu u funkciju i naravno omogućiti što brži povratak u svakodnevne i sportske aktivnosti

Stoga, nemojte čekati jer je rana intervencija uistinu ključ za najbolje rezultate.

Kojim sve procedurama možemo postići željene rezultate?

• Game Ready koristi se u svrhu smanjenja edema i zaustavljanja upalnog procesa
• Limfna drenaža– velika uloga u smanjenju edema
• Kinesiotaping – limfatička tehnika (kinesio tape zalijepljen na način da cijelo vrijeme potiče limfnu drenažu)
• Indiba – biostimulacija se koristi odmah nakon operativnog zahvata, a kasnije potiče vaskularizaciju (prokrvljivanje) tkiva što ima velike benefite u procesu cijeljenja tkiva
• Manualna terapija mobilizacije okolnog mekog tkiva i susjednih zglobova koljena, gležnja i stopala
• Ciljane vježbe rade se na početku za povećanje opsega pokreta i poticanje cirkulacije. Nakon toga, rade se vježbe za izduženje, elastičnost i jačanje mišića. I na kraju, rade se vježbe za propriocepciju i vježbe specifične za sportove kao i vraćanje u sportske aktivnosti.
• Elektrostimulacijom (Compex) možemo smanjiti bol, prokrviti segment, a u kombinaciji s ciljanim vježbama prevenirati i liječiti mišićnu atrofiju

Ne dopustite da vas bol ili nelagoda ograničava – preuzmite kontrolu nad svojim zdravljem i krenite na put ozdravljenja! Naručite se za prvi pregled već danas i napravite prvi korak prema zdravlju!

NARUČI SE NA PREGLED

Autori:

Velibor Viboh
mag.physioth.

Lara Vrbnjak
bacc.physioth.

Izvori:

• Amendola F, Barbasse L, Carbonaro R, Alessandri-Bonetti M, Cottone G, Riccio M, De Francesco F, Vaienti L, Serror K. The Acute Achilles Tendon Rupture: An Evidence-Based Approach from the Diagnosis to the Treatment. Medicina (Kaunas). 2022 Sep 1;58(9):1195. doi: 10.3390/medicina58091195.
• Park SH, Lee HS, Young KW, Seo SG. Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Clin Orthop Surg. 2020 Mar;12(1):1-8. doi: 10.4055/cios.2020.12.1.1. Epub 2020 Feb 13.
• Barrios-Cárdenas AL, Lazo-Vera JO. Características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la ruptura de tendón de Aquiles [Epidemiological, clinical and therapeutic characteristics of Achilles tendon rupture]. Acta Ortop Mex. 2021 May-Jun;35(3):252-256. Spanish.
• Shamrock AG, Dreyer MA, Varacallo M. Achilles Tendon Rupture. 2023 Aug 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.