Ruptura mišića – Pukao Vam je mišić? Što dalje?

Profesionalni ste ili rekreativan sportaš i prilikom sprinta ste osjetili naglo probadanje u stražnjoj loži? Igrali ste nogomet i pri udaranju lopte osjetili ste oštru bol u kvadricepsu? Pali ste na skijanju, napravili raskorak i osjetili bol u preponi? Igrali ste tenis i pri zamahu osjetili oštru bol u ramenu? Ili ste probali brzo stići do lopte i osjetili oštru bol u donjem dijelu trbuha?  Pri doskoku ili odrazu Vas je zapeklo u listu ili Ahilovoj tetivi? Osjetili ste da vas je nešto zapeklo, kao da je pukla žica? Sljedećih nekoliko dana imate bol u mišiću, oteklinu, pojavio se hematom, šepate, ne možete podignuti ruku, stati na nogu ili pomicati dio tijela?

Ukoliko vam se dogodila takva situacija, najvjerojatnije vam se dogodila ruptura mišića (pucanje mišića). Iako su rupture mišića donjih ekstremiteta češće, moguće su i pojave rupture mišića gornjih ekstremiteta ponajviše nadgrebenog (m.supraspinatusa) i podgrebenog (m. infraspinatusa) mišića zgloba ramena kod tenisača, rukometaša i atletičara iz bacačkih sportova. Rupture mišića su najčešća ozljeda u profesionalnom sportu i također čine velik dio ozljeda koje se događaju u rekreativnom sportu, a čimbenici rizika su višestruki.

Ono što vam treba je mir i ljubav (PEACE & LOVE) (Slika 1).

Slika 1. Peace & Love (izvor: therunningclinic.com)

Što je pucanje (ruptura) mišića?

Pucanje mišića možemo opisati kao pucanje konopa na užetu ili kao poderanu tkaninu, primjerice pamučnu majicu. Teoretski do pucanja ili rupture mišića dolazi kada unutar mišićnih vlakana i okolnog vezivnog tkiva djeluju prevelike vlačne i posmične sile koje u tom trenutku mišić nije sposoban podnijeti. Drugim riječima mišić ne izdrži intenzitet, volumen i frekvenciju aktivnosti kojima je izložen. Pri tome dolazi do izduživanja mišića preko njegovih granica, pucanja okolnih membrana, krvnih žila i živaca koje se nalaze u vezivnom tkivu mišića i samom mišiću.

Ovisno o vrsti oštećenja mišića, najčešće se odmah pojavljuje bol koja može biti manja ili jača pri aktivnoj kontrakciji mišića ili pasivnom istezanju mišića, smanjenje mišićne snage zbog boli te smanjen opseg pokreta koji se javlja zbog spazma mišića i gubitka funkcije mišića (2). Najčešće lokacije pucanja ili rupture mišića su stražnja loža (hamstrings), kvadriceps, skupina adduktora kuka (primicači kuka), mišići pregibači kuka (m. iliopsoas), list (m. gastrocnemius, m.soleus), ahilova tetiva, trbušni zid, mišići rotatorne manžete ramena, a najčešće m.supraspinatus.

Klasifikacija ruptura mišića

Često nas pacijenti pitaju za vrijeme oporavka mišića i koliko će im vremena trebati da se vrate u „puni pogon“. Kako bismo odredili vrijeme oporavka trebamo odrediti koliko je mišić oštećen te prema tome oštećenje smjestiti u jednu od kategorija prema kojima možemo klasificirati oštećenje mišića.  Najjednostavnija klasifikacija oštećenja mišića može se podijeliti u tri kategorije težine:

• Prva kategorija su manje djelomične (parcijalne) mišićne rupture ili istegnuća kod kojih se pomoću ultrazvuka ili magnetske rezonance mogu vidjeti puknuća malog broja mišićnih vlakana. Takve manje djelomična pucanja mišića prezentiraju se s oštrom lokaliziranom mišićnom boli koja sprječava daljnji nastavak aktivnosti, grčenjem mišića, s malo gubitka ili bez gubitka mišićne snage te se kod ovog tipa ozljede ne očekuje pojava vidljivog krvnog izljeva (hematoma). Dodirom, odnosno osjetom pod prstima moguće je osjetiti područje oštećenja, a istezanje mišića pojačava bolove u mišiću.
• Druga kategorija ruptura su veće djelomične (parcijalne) mišićne rupture kod kojih dolazi do puknuća većeg broja mišićnih vlakana i vezivnog tkiva u većini slučajeva na spoju mišića i tetive, dok je dio mišićnih vlakana i dalje neoštećen. Pacijent osjeća jaku bol u mišiću, osjeća pucanje mišića ili recimo kao da je proboden nožem. Takav osjećaj pacijenta odmah sprječava u nastavku aktivnosti. Može primijetiti oteklinu, krvni podljev (hematom), veći gubitak mišićne snage i narušenu funkciju mišića.
• Posljednja, treća kategorija predstavlja kompletnu mišićnu rupturu koja rezultira jakim bolovima, velikim krvnim podljevom, pod prstima se osjeća „rupa“ u mišiću, gubi se funkcija mišića te se najčešće događa na spoju mišića i tetive ili pripoju tetive na kost pri čemu puknuta tetiva sa sobom povuče i dio kosti (avulzijski prijelom) (3).

Primjer opsežne parcijalne (djelomične) rupture m. adductor longusa (dugački primicač kuka) i subtotalne (djelomično puknuće) rupture m. semimembranosusa

Osim opisane klasifikacije ruptura mišića, najopsežniju klasifikaciju mišićnih ozljeda postavio je njemački ortoped dr. Müller-Wohlfahrt zajedno sa suradnicima 2013. godine, dok je najnovija klasifikacija djelo britanskih istraživača u kojoj je detaljnije prikazana klasifikacija ruptura najčešće ozlijeđivanih mišića stražnje lože prema različitim lokacijama u kojima se može pojaviti (4). Prema njima vrsta mišićne rupture u kojoj je uključena tetiva unutar mišića predstavlja rizik od duljeg vremena oporavka i veliki rizik od ponovne ozljede. Isto tako njihova gradacija oštećenja se sastoji od 4 kategorije baziranih na nalazu magnetske rezonance (5).

Zašto se događaju rupture mišića?

Rizične čimbenike koji utječu na oštećenje mišića mogu se podijeliti na neizmjenjive čimbenike i na one na koje možemo direktno utjecati. Neizmjenjivi rizični čimbenici su prethodna ozljeda koja povećava rizik za nastanak mišićne ozljede za 2 do 6 puta. Najčešće su to ozljede koljena ili gležnja koje mogu kasnije dovesti do mišićne ozljede donjeg ekstremiteta ili prethodna ozljeda zglobova ruku koja može dovesti do kasnije ozljede mišića ramena. Sljedeći rizični čimbenik za mišićnu ozljeda je povećanje starosti, gdje je istraživanje pokazalo kako sportaši stariji od 23 godine imaju veći rizik od nastanka mišićne ozljede u odnosu na mlađe sportaše.

Stvari na koje svaka osoba može utjecati, a pogotovo sportaši i rekreativci su snaga mišića, arhitektura mišića, umor i opterećenje. Zatim, ukoliko osoba sudjeluje u trkačkom sportu, prilikom sprinta bitna je pozicija zdjelice i trupa kao i motorička kontrola istih, pogotovo u sprječavanju ozljeda hamstringsa koji su najčešća lokacija mišićnih ozljeda i trenutno predstavljaju jedan od najvećih izazova u sportskoj medicini jer broj ruptura raste iz godinu u godinu (6).

Prikaz mišićne rupture na dijagnostičkom ultrazvuku. 13 dana razlike. (Osoba je mogla obavljati pune treninge s opterećenjem)

Liječenje rupture mišića

Vezano na početak ovog teksta, rekli smo kako je u rehabilitaciji bitan PEACE & LOVE, sada ćemo to dodatno objasniti. Svako slovo u te dvije riječi predstavlja jednu proceduru koju možemo koristiti, tako je:

• P oznaka za Protection odnosno zaštitu ozlijeđenog segmenta u smislu da nekoliko dana nakon same ozljede neće biti izložen velikom opterećenju koji izaziva dodatne bolove i pogoršanje simptoma.
• E je oznaka za Elevation odnosno ozlijeđeni segment bi se u početnoj fazi nakon ozljede trebao držati na povišenom, iznad razine srca kako bi se eventualna oteklina brže izdrenirala s ozlijeđenog mjesta.
• A je oznaka za izbjegavanje uzimanja protuupalnih lijekova jer oni mogu usporiti oporavak mišića.
• C je oznaka za kompresiju pomoću elastičnog zavoja ozlijeđenog segmenta, pogotovo prvih 72 sata kako bi se minimiziralo krvarenje i samim time stvaranje veće otekline.
• E je oznaka za edukaciju pacijenta što je vrlo bitno kako bi osoba znala što smije, a što ne smije raditi i kako bi trebao teći tijek rehabilitacije.

Zatim u rehabilitaciji mišićnih ozljeda jako je bitno postepeno uvoditi opterećenje ozlijeđenog segmenta, što pokazuje slovo L.

• L, odnosno Load, time će se i sam mišić brže oporaviti.
• O je oznaka za optimizam, odnosno psihološko stanje osobe nakon ozljede, pogotovo kod sportaša vrlo je bitno kako bi se osoba u potpunosti mogla posvetiti svom oporavku i smanjila rizik od neželjenih komplikacija.
• V je oznaka za vaskularizaciju, odnosno lagane tjelesne aktivnosti, poput vožnje bicikla, plivanja, šetanja ili laganog trčanja, koje će poboljšati protok krvi kroz ozlijeđeni segment i time poboljšati cijeljenje i regeneraciju tkiva.
• Na kraju zadnje slovo je E što je oznaka za Exercise ili tjelovježbu cijelog tijela, ali i specifično ozlijeđenog segmenta kojemu je potrebnu vratiti fleksibilnost, snagu i propriocepciju te ga pripremiti za ponovna opterećenja određenog sporta ili aktivnosti kojom se osoba bavi. Rehabilitaciju ruptura mišića možemo podijeliti u nekoliko faza (1).

S procedurama je bitno započeti odmah nakon ozljede, a kako bi se kvalitetno započelo s rehabilitacijom uz spomenutu dijagnostiku ultrazvukom (ili magnetskom rezonancom) potrebno je napraviti pregled pacijenta koji uključuje palpaciju ozlijeđenog područja, pasivni i aktivni opseg pokreta, mjerenje mišićne snage pomoću dinamometra te funkcionalne testove (7).

1. FAZA = smanjiti bol, ne dozvoliti atrofiju (oslabljivanje) mišića, omogućiti cijeljenje oštećenje mišića

U prvoj fazi nakon ozljede kada je prisutna bol, oteklina, asimetrija u mišićnoj snazi, opsegu pokreta ekstremiteta potrebno je imajući u vidu osnovne postulate rehabilitacije uvoditi procedure fizikalne terapije kako bi oštećeni mišić brže i kvalitetnije zacijelio. Time se postiže kvalitetan povratak sportskim aktivnostima te aktivnostima svakodnevnog života. U Poliklinici Body Balance u početnoj fazi može se koristiti:

1. Game Ready koji pruža idealnu kombinaciju krioterapije (hlađenje ledom) i pneumatske kompresije. Game Ready oponaša prirodne mišićne kontrakcije „pumpajući“ edem van iz ozlijeđenog tkiva što sprječava daljnje oštećenje tkiva i potiče ubrzani proces oporavka, stimulira cijeljenje tkiva, povećava dotok krvi i kisika do mjesta ozljede te optimizira limfnu drenažu.

2. INDIBA Activ terapija drastično smanjuje bol i oteklinu u oštećenom području te ubrzava proces ozdravljenja, aktivira biostimulaciju, potiče mikrocirkulaciju i metaboličku hiperaktivaciju, poštujući fiziologiju stanica pritom pripremajući okolna tkiva na postupke manualne terapije. Ovim uređajem potičemo brži oporavak oštećenog mišića. „Omekšavamo“ budući ožiljak da bi bio slične strukture kao i zdravi mišić – ožiljak se na taj način stvara „optimalno“ te mišić i dalje ima elastičnost koju treba imati što znači da je spreman za snaženje (jačanje) i aktivnosti koje dolaze.

3. Manualna terapija radi se na okolnim perifernim zglobovima i zglobovima kralježnice kao i na mekim tkivima koja uključuju ozlijeđeni mišić (izbjegavanje rupture) te okolne mišiće (miofascijalna relaksacija). Također izvode se neurodinamske vježbe pomoću posebnih pokreta kralježnice i ekstremiteta kako bi smanjili osjetljivost živčanih struktura što nam pomaže u uspostavljanju punog i bezbolnog pokreta ekstremiteta.

4. Compex uređaj koji nam omogućuje električnu stimulaciju ozlijeđenog mišića čime se smanjuje rizik od atrofije mišića odnosno omogućava očuvanje mišićnog tonusa tj. održava ga u optimalnom stanju.

5. Ciljane vježbe u prvoj odnosno regenerativnoj fazi uključuju vježbe fleksibilnosti i vježbe nižeg intenziteta koje nam pomažu u održavanju te po mogućnosti poboljšanju obrasca kretanja ozlijeđenog segmenta. Vježbe se izvode aktivno u opsezima pokretima koji ne pogoršava simptome, krenuvši od lakših izometrijskih kontrakcija mišića, zatim koncentričnih kontrakcija te je cilj što brže uspostaviti ekscentričnu kontrakciju mišića bez pogoršanja simptoma. Osim kontrakcija ozlijeđenog mišića, rade se i vježbe jačanja za okolne mišićne skupine, kao i vježbe za stabilizaciju zdjelice i trupa u koje je uključen i ozlijeđeni ekstremitet. Ukoliko se radi o rupturi mišića donjih ekstremiteta, uvode se elementi tehnike trčanja čime se priprema mišić za sljedeću fazu u kojoj će naglasak biti na povećanju duljine i brzine trčanja. Ključno je da se vježbe rade pod konstantnim nadzorom fizioterapeuta ili kineziologa uz optimalno i progresivno uvođenje opterećenja. 

*prelazak u drugu funkcionalnu fazu mogući je ako nema bolova, nema neuroloških simptoma, razlika u snazi ozlijeđenog i neozlijeđenog ekstremiteta je manja od 10% te je razlika u fleksibilnosti između ozlijeđenog i neozlijeđenog ekstremiteta manja od 10%

2. FAZA = vraćanje potpune funkcije mišića i neuromuskularne kontrole

1. Manualna terapija nastavlja se iz prethodne faze uz povećanje intenziteta i opsega pokreta manualnih tehnika. Ovdje koristimo i specijalne fizioterapijske tehnike npr. mekotkivne tehnike kojima vraćamo elastičnost fascija, mišića i ozlijeđenog tkiva. Tako normaliziramo opseg pokreta u zglobu koji je bio u mirovanju i omogućujemo optimalno izduženje mekih tkiva u pokretima.
2. Ciljane vježbe u drugoj fazi nastavljaju se na prethodnu fazu tako da se broj ponavljanja i intenzitet vježbi povećava tako da je naglasak na ekscentričnoj kontrakciji mišića pri čemu se mišićna vlakna izduljuju, uvode se pliometrijski elementi koji kod ruptura mišića donjih ekstremiteta uključuje razne skokove. Također, duljina i brzina trčanja se povećavaju prema maksimalnim kapacitetima što je izrazito bitno nakon rupture mišića stražnje lože, odnosno hamstringsa koji je najčešće ozlijeđeni mišić, a sprint najčešći mehanizam nastanka rupture navedene skupine mišića (8).

*ukoliko je osoba na kraju 2. faze bez bolova, bez asimetrije u mišićnoj fleksibilnosti i mišićnoj snazi između ozlijeđenog i neozlijeđenog ekstremiteta, može trčati s maksimalnom brzinom uz promjenu smjera i nagla zaustavljanja bez bolova, mogući je prelazak prema 3. fazi koja uključuje vježbe specifične za sport kojim se bavi te postupni povratak normalnim individualnim/ekipnim trenažnim procesima.

Može li ruptura mišića sama zacijeliti bez terapije?

Naravno da može, svaka strukturalna ozljeda mišića će proći kroz normalni postupak oporavka i cijeljenja mišića. Taj postupak cijeljenja mišića uključuje degeneraciju mišića, upalnu fazu, remodeliranje oštećenih vlakana mišića i fibrozu odnosno nastanak ožiljka na mjestu rupture mišića. Međutim, u nekim situacijama može doći do prekomjernog stvaranja ožiljnog tkiva što sprječava proces regeneracije. Jednako tako, ožiljno tkivo u mišiću može postati vrlo kruto, neelastično s priraslicama i nefunkcionalno što kasnije može dovesti do osjećaja nelagode i boli u mišiću, ponovne re-rupture, pucanja mišića na istom mjestu ili u blizini prvotne rupture te može dovesti do kompenzacija u susjednim zglobovima. Prema našem iskustvu i svemu navedenom pravilno zbrinjavanje rupture mišića će svakako omogućiti bolje cijeljenje mišića i smanjivanje rizika od ponovne ozljede mišića jer će ožiljno tkivo biti elastično, a mišić funkcionalan. U tome će ključnu ulogu imati terapija Indibom, manualna terapija i na kraju ciljane specifične vježbe jačanja mišića koje se provode nakon ruptura mišića.

LITERATURA

1. Dubois B, Esculier J-F. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020;54:72–73
2. Joyce D, Lewindon D. Sports injury prevention and rehabilitation. New York, 2016.
3. Brukner P, Khan K. Clinical soirts medicine, Volume 1: Injuries. Australia, 2020. McGraw Hill.
4. Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K et al. Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Br J Sports Med 2013;47: 342–350.
5. Pollock N, James SLJ, Lee JC, et al. British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med 2014;48:1347–51
6. Robroy M, Cibulka M, Bolgla L et al. Hamstring Strain Injury in Athletes. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(3)
7. Ishøi L, Krommes K, Husted RS, et al. Diagnosis, prevention and treatment of common lower extremity muscle injuries in sport – grading the evidence: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF) Br J Sports Med 2020;54:528–539
8. Whiteley R, van Dyk N, Wangensteen A, et al. Clinical implications from daily physiotherapy examination of 131 acute hamstring injuries and their association with running speed and rehabilitation progression. Br J Sports Med, 2017.

IZVORI SLIKA: Envato, therunningclinic.com, arhiva poliklinike