Radite u uredu i cijeli dan sjedite? Profesionalni ste vozač i osjetite bol u stražnjici koja vas podsjeća na išijas? Trenirate u teretani i pri izvođenju čučnja osjećate bol nalik išijalgiji, ali Vas križa ne bole? Pali ste na stražnjicu i od tada osjećate simptome išijasa, a boli Vas stražnjica? Saginjete se naprijed i zategne Vas odostraga u zdjelici u stražnjici i šire se simptomi duž nogu? Osjećate bol u stražnjici? Imate simptome išijasa? – Možda to nije zapravo ishijas.

Ako ste se prepoznali u prethodnom dijelu teksta, onda je ovaj blog za Vas. Saznat ćete sve o lažnoj išijalgiji, od anatomije, kako ju dijagnosticirati, do liječenja koje je vrlo uspješno.

Da, točno ste pročitali, lažni išijas postoji. Ne samo da postoji, već pogađa više od 2.4 milijuna ljudi u svijetu godišnje, a službeno se naziva sindrom piriformis (1). Sindrom piriformis je nediskogeni uzrok išialgije izazvane kompresijom nervus ishiadicusa kroz ili oko mišića piriformisa (2). Prevalencija piriformis sindroma među pacijentima s kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa varira između 5% i 36%. (3). Simptomi su slični, gotovi pa isti kao kod išijasa. Zato ga mnogi zamijenjuju za ishijalgiju i krivo liječe kralježnicu te nemaju uspjeha u liječenju.

Nemali broj puta nam dolaze pacijenti koji su prošli sve fizikalne terapije i kažu da smo i mi “zadnja nada“. U nekoliko jednostavnih testova isključimo mogućnost da je ishijalgija uzrokovana pritiskom diska u lumbalnoj kralježnici i potvrđujemo testove za mišić piriformis te precizno usmjerimo terapiju na njega čime riješimo problem lažnog ishijasa unutar otprilike 5 tretmana.

Zašto se događa lažni išijas?

Mišić piriformis koji se na hrvatskom naziva kruškoliki mišić (lat. musculus piriformis, pirum = kruška, forma = oblik), nalazi se u regiji stražnjice. Polazi s križne kosti, te polazi sa zdjelice, a hvata se za veliki trohanter bedrene kosti. Funkcije piriformisa su vanjska rotacija i odmicanje noge, te sudjeluje u pokretu noge prema nazad (2). Mišić je na više načina povezan sa živcem ischiadicusom koji je ujedno i najveći živac u ljudskom tijelu. Živac ischiadicus, po kojem je išijas dobio ime, prolazi iza ili kroz mišić piriformis, a zatim nastavlja svoj put kroz nogu sve do stopala. Time može biti pritisnut i od njega. U 20% populacije, išijadični živac prolazi kroz piriformis (5).

Slika 1 Prikaz mišića piriformisa i živca ischiadicusa

Kako Vam je najvjerojatnije poznato da se mišići vrata znaju “stisnuti” i rezultirati bolom te otežanim okretanjem glave, tako je i kod mišića piriformisa. Ako se dogodi da živac biva stisnut zbog mišića piriformisa, iz bilo kojeg od razloga nabrojenih u nastavku teksta, razvit će se pritisak na sam živac, što će rezultirati pojavom boli i simptomima sličnim išijasu. Zbog tog se razloga ovaj sindrom naziva još i pseudoishijalgija ili lažni išijas.

Česte su i kombinacije lažne ischialgije i protruzije/ekstruzije (iscurenja) diska. Kruškoliki mišić u tom slučaju protektira ili kompenzira situaciju u donjem dijelu leđa.

Osim piriformisa, još neki mišići u području stražnjice mogu uzrokovati slične simptome. U prijevodu, pretjerana kontrakcija piriformisa kroz duži vremenski period mogla bi rezultirati dubokim glutealnim sindromom (DGS). Ako anatomske abnormalnosti piriformisa uključuju išijatični živac, klinički simptomi mogu uključivati ​​jaku glutealnu bol i bol u donjem dijelu leđa. Bol kod DGS-a često se pogoršava aktivnostima povezanim s fleksijom kuka, uključujući hodanje, sjedenje, ležanje, podizanje ili čak stajanje. Duboka glutealna bol može biti povremena i paroksizmalna (bol obilježen iznenadnim napadajima ili udarima) ili uporna i nepopustljiva. Stupanj boli povezan s DGS-om može ograničiti aktivnosti i rezultirati nedostatkom sna.

Uzroci sindroma piriformis (1):

• Trauma u području kuka ili stražnjice (udarac u tu regiju, pad na bok ili trticu)
• Hipertrofija mišića (češće u sportaša, npr. dizača utega)
• Dugo sjedenje (vozači taksija, tramvaja, busa, kamiona, djelatnici u uredu, biciklisti)
• Fizički poslovi, krivi trzaji
• Čudni krivi pokreti pri određenim radnjama kao početak simptoma

Studija od Hopayian i suradnika (6) pokazuje kako je bol u stražnjici najčešći i češći simptom sindrom piriformisa nego bol u donjem dijelu leđa, javljajući se u 95% slučajeva. Bol izazvana sjedenjem također je česta javljajući se do 97% slučajeva (6).

Kako dijagnosticirati sindrom piriformisa?

Za diferencijalnu dijagnozu najprecizniji su Freibergov i Paceov znak. Freibergov znak se izvodi s natkoljenicom u ispruženom položaju i rotacijom prema unutra, a pacijent izvodi rotaciju prema van protiv otpora. Pozitivan znak je pojava boli oko piriformisa ili izazivanje išijadičnih simptoma. Ovaj znak je pozitivan kod 63% pacijenata (8).

Paceov znak se izvodi pružanjem otpora pri odmicanju natkoljenice i vanjskoj rotaciji dok pacijent sjedi. Javlja se u 30% do 74% slučajeva sindrom piriformisa (8).

Neki od testova koje provodimo su i test prsti pete, SLUMP i springing test kako bi utvrdili je li ipak problem u kralježnici, tj. neurološki. Jedan od najvanžnijih je SLUMP test. SLUMP testom natežemo cijelu leđnu moždinu i periferne živce gornjih i donjih ekstremiteta. Taj nam test omogućava da lokaliziramo moguće promjene u kralježnici ili u suprotnom da uvidimo samo zatezanje mišića. SLUMP test je često negativan kod sindroma piriformis.

Slika 2 Prikaz izvođenja SLUMP testa

Kako liječimo sindrom piriformisa u Poliklinici Medical Body Balance?

Nakon obavljene fizioterapeutske procjene i potvrđenog sindroma piriformis kao uzrok simptoma u razgovoru s Vama dogovorimo najučinkovitiji plan terapije. S obzirom na navedenu problematiku i individualni pristup pacijentu najučinkovitije bi bilo primijeniti sljedeće metode i tehnike koje se baziraju na suvremenoj tehnologiji i  znanosti utemeljenoj na dokazima, a naša ih ustanova posjeduje i koriste se u terapiji.

• Dry needling
• Tehnike rada na fasciji
• INDIBA Activ – terapija radiofrekvencijom
• Ciljane vježbe istezanja ili jačanja mišića piriformisa
• Kinesio tape

Valja napomenuti da ne koristimo sve metode kod svakog pacijenta te da je pristup liječenju isključivo individualan i određuje se na inicijalnom pregledu te ovisi o mnogo faktora. Ponekad je dovoljna samo jedna tehnika i problem može biti riješen s njom.

Dry needling

Dry needling je nefarmakološka metoda tretmana miofascijalnog bolnog sindroma kod koje se akupunkturna igla inserira u miofascijalnu trigger točku te tako dolazi do njene deaktivacije čime se smanjuje bol. Osnovni cilj dry needlinga je izazivanje lokalnog trzajnog odgovora što označava da je igla dosegla trigger točku (znači da ubodemo iglu u stražnjicu jako precizno). Tretman dry needlingom obuhvaća edukaciju i pristanak pacijenta, pripremu terapeuta i pacijenta, pozicioniranje pacijenta, palpaciju trigger točaka, samu primjenu dry needlinga te njegu nakon tretmana.

Potrebno je da visokoeducirani dry needling terapeut precizno i točno pogađa mišić gdje je izvan zone živca ischiadicusa. Kod manje educiranog terapeuta postoji opasnost pogađanja živca i produbljivanja problema.

Rezultati istraživanja slučaja 27-godišnjeg akutnog pacijenta sa sindromom piriformisa pokazali su da je jedan tretman Dry Needlinga, zajedno s blagim istezanjem i grijanjem, pokazao svoju učinkovitost u oslobađanju miofascijalne trigger točke piriformisa smanjenjem boli i poboljšanjem opsega pokreta (7)

Iste rezultate imamo u našoj poliklnici. 1-5 tretmana je potrebno za rješavanje problema.

Prikaz slučaja (kako izgleda proces liječenja sindroma piriformis) koji smo prikazali u blogu → pročitajte ovdje.

Ciljane vježbe

Istraživanja dokazuju da istezanje ima pozitivan učinak na liječenje sindroma piriformisa. Specifična tehnika istezanja piriformisa bila je učinkovitija od općenitog istezanja u pacijenata s neurogenom boli u donjem dijelu leđa i može povećati kvalitetu liječenja i smanjiti intenzitet boli (8). Istezanje piriformisa ima pozitivan učinak na smanjenje mišićne napetosti i povećanje unutarnje rotacije u kuku (9).

Sindrom piriformis kod sportaša

Sportaši s piriformis sindromom mogu se vratiti aktivnostima kada mogu izvesti bezbolan pokret, povećaju snagu zahvaćene strane i performanse bez ikakvih nelagoda. Bitno je pravilno istezanje i zagrijavanje prije aktivnosti. Vrijeme za povratak vježbanju ili sportskim aktivnostima ovisi o težini simptoma i vrsti tretmana. Općenito, što se duže odgađa medicinska njega ili fizikalna terapija i što je duže trajao problem, duži je tijek rehabilitacije.

U većini slučajeva ponavljajuća se bol može spriječiti izvođenjem vježbi istezanja najmanje 5 do 10 minuta prije punog sudjelovanja i izbjegavanjem čimbenika rizika poput dugotrajnog sjedenja (1). 

Prvi korak u liječenju detaljna je dijagnostika i rezervacija termina za fizioterapeutski pregled ili specijalistički pregled fizijatra na kojem ćemo u obzir uzeti sve bitne parametre i zajedno dogovoriti modalitet terapije koji je prema trenutnom stanju najbolji za Vas i Vaše zdravlje.

Ako sumnjate da Vas boli kruškoliki mišić i da Vam ta bol u stražnjici stvara probleme, naručite se što prije. Imamo iskustva i sjajnih rezultata u liječenju sindroma piriformis, te ćemo Vam vrlo rado pomoći!

Autori: Matija Begić, Velibor Viboh, mag.physioth.

Literatura

1. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. 2023 Aug 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 28846222.
2. Piriformis Syndrome: A Cause of Nondiscogenic Sciatica; Shane P. Cass, DO, 2015.
3. Edwards FO. Piriformis syndrome. In: Academy of Applied Osteopathy Yearbook. Carmel, CA: Academy of Applied Osteopathy; 1962:39-41.
4. Platzer W. Priručni anatomski atlas, Prvi svezak: Sustav organa za pokretanje. Vinter I, urednik. Zagreb: Medicinska naklada. Zagreb; 2011. 236. str.
5. Kutty R K, Gebremichael H, Lerebo W T, Gebretsadik M A. Neural mobilization a therapeutic efficacy in a piriformis syndrome model: An experimental study. International journal of physiotherapy and research.2014; 2(3):577-583.
6. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur. Spine J. 2010; 19:2095Y2109.
7. Manisha Uttam, Harshita Yadav. Effectiveness of Dry Needling on Release of Myofascial Trigger Points in Acute Piriformis Syndrome: A Case Report. Research and Reviews: Journal of Neuroscience. 2016; 6(3):
8. Syed Shakil ur-Rehman, Asghar Khan, Arshad Nawaz Malik, khalid Farooq Danish, Fozia Sibtain. Comparison between specific Piriformis with global stretching in neurogenic low back pain. https://www.rmj.org.pk/?mno=17732 [Citirano: 06. prosinac 2023.).
9. Jun Chul Park, PT, Jae Hun Shim, PhD, PT, OT, and Sin Ho Chung, PhD, PT .The effects of three types of piriform muscle stretching on muscle thickness and the medial rotation angle of the coxal articulation. J Phys Ther Sci. 2017
10. Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. 2023 Aug 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 28846222.